目前，對於較複雜的胃腸疾病患者，採用營養支持治療的積極意義已得到共識。但在具體實施時，療效不佳或發生併發症的現象並不少見。這些與適應證的掌握、營養製劑的選擇和恰當途徑的輸入等方面有密切關係。為提高營養支持的療效，減少併發症，現對其中幾個問題作一些重點說明。
一、胃腸疾病患者營養支持的適應證
歸納起來，需要營養支持治療的胃腸疾病主要有：(1)腸瘺：包括外傷性或手術後的併發症；(2)腸梗阻：在尚未解除梗阻時；(3)短腸綜合征：腸道功能明顯削弱，已導致營養不良；(4)腸道炎性疾病：主要指Crohn病和潰瘍性結腸炎，急性期需使腸道休息或在圍手術期；(5)胃腸道惡性腫瘤：存在營養不良者的圍手術期以及術後發生併發症時；(6)腹部手術後的胃排空障礙。
二、營養支持的原則及其實施
總體而言，營養支持的一般原則和實施方法完全適用於有上述各種疾病的患者，可能由於原發病特點及其病程不同，在其營養支持途徑和營養製劑選擇等方面會有些細節上的不同。
腸內營養(EN)符合生理要求，很少發生嚴重的併發症，而且對腸屏障功能有保護作用，近年來很受重視。胃腸疾病者也不例外，只要患者還存在一定的腸道功能，就有實施的可能。如果患者不能耐受較大劑量的EN，可以兼用EN和腸外營養(PN)，以發揮各自的優點，減少不良反應。
應激早期(第1～3天)機體處於分解代謝亢進的狀態，負氮平衡不可能被逆轉。在此階段主要的治療任務是維持內環境的穩定，營養支持以在稍後階段進行為宜。在營養支持的同時要十分注意對臟器功能的保護。可酌情選用代謝調理素，如生長抑素、生長激素、胰島素或吲哚美辛(消炎痛)等，使分解代謝減低，促進合成代謝。
在熱量供給方面提倡「低熱量供給」，以減輕負荷，保護器官功能。推薦用量為104.6kJ·kg·d。PN時建議減少葡萄糖用量，總熱量中脂肪熱量佔30％～50％。
EN的臨床應用方面，首先要建立好輸入通道，這是實施的基礎。要有主動的意識，耐心地完成置管工作。置管方式可因地製宜，以簡便、實用為原則，並不苛求用「先進」的方法。最常用的非手術置管仍然是放置鼻胃管，目前還可採用頭端為螺旋形的鼻空腸管。置管後必須證實導管頭端是否到達正確部位，然後再輸入營養液。因為一旦導管誤入氣管而未被發現，輸入營養液將會導致極為嚴重的後果。術中置管最常用的方法仍然是空腸造口術，腹部大手術應常規放置空腸造口管。近年來，內鏡輔助下的胃造口術(PEG)或空腸造口術(PEJ)已逐步用於在重症監護室(mu)內的非手術患者。實施EN後最常見的併發症是腹脹和腹瀉，其發生與營養液濃度、輸注速度和攝入量等因素有關。應注意調整營養液的濃度，逐漸由低到高(從12％到24％)；用點滴泵控制輸注速度由慢到快(從50ml/h到100ml/h)。營養液要先予溫熱，輸入總量也不要太大，約1500ml/d即可，盡量不超過2000ml/d。目前EN製劑品種繁多，有通用型的製劑，也有用於大手術後、糖尿病、腸功能不良和癌症患者的製劑，要注意臨床應用時的合理選擇。實施PN時提倡採用混合能源，減少葡萄糖用量(糖、脂比例為1～2：1)，可減少高糖血症的發生。實施PN時強調採用全營養混合液(TNA)。熱、氮物質同時緩慢地輸入，符合代謝需要，產生不良反應的機會少。要避免脂肪乳劑的單瓶輸注，否則不良反應會很多。目前復方氨基酸溶液有許多品種，要注意其成分和濃度，合理選用。肝功能不良的患者對營養素的處理能力很差，其治療方案應作相應的改變，包括減少總供熱量(約減少1/3～1/2)，將長鏈甘油三酸酯(LCT)改為中鏈甘油三酸酯(MCT)/LCT製劑，以及改用富含支鏈氨基酸(BCAA)的氨基酸溶液等。應激患者的葡萄糖利用率很低(每kg體重僅約3～4mg/min)，PN時還要注意外源性胰島素的補充。應意識到任何程度的高血糖都會使感染性併發症的發生率升高。當胃腸疾病患者合併糖尿病時，更應限制葡萄糖用量，嚴格監控血糖水準；並存肝硬變時，PN總量要減少，選用富含BCAA的氨基酸溶液和MCT/LCT脂肪乳劑；合併梗阻性黃疸時，無論EN或PN都可能加重肝損害，應減少用量。
三、幾種胃腸疾病的營養支持
腸瘺：腸瘺的治療效果較以往已經有了顯著的進步，病死率從過去的40％一65％已降至目前的5.3％21.3％。其中，營養支持在治療中發揮了極其重要的作用。大多數的腸瘺患者(約70％以上)在積極的綜合治療下(包括充分引流、抗感染和營養支持)，可以獲得瘺口的自愈，不需再行手術。腸瘺患者大多需採用PN的支持方式，且時間較長，瘺口的癒合時間大多在1個月左右。因此，PN宜從中心靜脈途徑輸入，導管經皮下隧道引出。宜選用高質量的導管(由聚胺酯等材料製成)，操作中嚴格無菌技術，並加強導管護理，以防導管性敗血症的發生。腸瘺患者有消化液的丟失，治療時要注意水電解質和酸鹼平衡。從代謝調理角度出發，營養支持時可同時加用生長抑素和生長激素，前者可減少消化液分泌，後者可促進瘺口癒合。
對腸瘺患者不要放棄EN的實施。採用特殊導管，或在內鏡輔助下將導管插至瘺口遠端的腸道，則仍然有實行EN的可能。曾有採用內堵法或水壓法等方法堵住瘺口以實行EN，但這種方法的成功率較低。另外，由於腸瘺患者殘留腸道的消化和吸收功能都比較差，因此在實施EN時以選用含肽類的製劑為宜。
短腸綜合征：短腸綜合征(SBS)患者營養物質吸收障礙的程度與多種因素有關，包括患者年齡、原發病、殘留小腸長度、結腸是否完整等，臨床表現輕重不同。SBS的代償期長短不一。數月至數年不等。對短腸綜合征患者實施營養支持除維持其營養狀態外，還要兼顧促進殘留小腸代償的作用。為此，應說服患者堅持經口攝食。儘管此時僅能吸收其中數量很小的營養成分，但食物的刺激可以促進殘留小腸的代償性增生，從而縮短代償期。攝食後可能會引起比較明顯的腹瀉，不要因此而中止，可予對症處理，如口服止瀉藥物等。含肽類的EN製劑口感較差，經口攝入的量很有限，一般都需放置細的鼻胃管，用微量輸注泵持續輸入。如果攝入量不足，可兼用PN補充。隨著國內經濟的發展，患者的家居條件已經大為改善，故需長期PN補充(超過1個月)者，以採用家庭PN(HPN)的形式比較合適。短腸綜合征患者PN配方的組成因人而異，除全小腸切除患者的需要量基本上是TPN的全量之外，一般SBS患者的PN用量約為總需要量的2/3或1/2。每天輸注，或酌情隔天輸注。待患者腸功能逐步代償，PN用量也可逐漸減少。國內關於短腸綜合征PN支持取得成功的報導已日趨增多。
腸「康復治療」是指在PN的同時加用促進腸代償的措施，包括靜脈(或口服)給予谷氨醯胺、注射生長激素和口服低脂肪含纖維的食物等。國外報導，以此法持續治療約1個月，可使40％的SBS患者完全擺脫PN，使另外40％的患者HPN用量減少"。國內也已有類似的成功報導，但例數還不多。
腸道炎性疾病：在各種腸道炎性疾病的急性期，營養支持有維持營養狀態和緩解癥狀的積極作用，多數採用PN方式。從外科角度，PN主要用於並發消化道出血、穿孔或梗阻患者的圍手術期。癥狀不重的患者也可採用EN，通常是選用含肽類的製劑，既利於腸道的吸收，也不會增加腸道的負擔。但這種製劑的滲透壓較高，容易引起腹瀉等不良反應。由於EN有保護腸屏障的重要作用，近年來受到普遍重視。腸黏膜的營養來源約半數以上是直接來自腸腔，因此EN對病變小腸的修復有積極作用。
胃腸道惡性腫瘤：流行病學調查提示，胃腸腫瘤住院患者存在營養不良的比例可高達55％，嚴重營養不良者達19％。Heys等的11個隨機對照研究的Meta分析(1009例)提示，胃腸腫瘤患者中營養不良者約30％。雖然營養支持有促使腫瘤細胞增殖的潛在危險性，但其促進機體免疫能力和傷口癒合的作用顯得更具臨床價值。手術或放療、化療常使胃腸腫瘤患者無法進食或攝入量明顯減少，此時營養支持很有必要。Bozzetti等報導有營養不良(體重減輕超過10％的胃腸腫瘤患者90例，從術前10d到術後9d給予PN，結果發現，其術後併發症發生率明顯低於對照組(分別為37％和57％)，其中非感染性併發症發生率也低於對照組(分別為12％和34％)。為提高PN的效果，有些學者在全腸外營養(TPN)時加用生長激素(GH)，認為可使骨骼肌蛋白合成增加，改善氮平衡。但生長激素有促進腫瘤細胞增殖的可能，目前臨床上應用仍很慎重。最近從增加腫瘤患者的免疫能力角度，研製出一些新的營養製劑。免疫增強型EN配方(內含精氨酸、RNA和(1)一3脂肪酸)最近很受關注，認為用於腫瘤患者的效果較好。Braga等報導胃腸及胰腺腫瘤患者260例，隨機分為兩組，免疫增強EN組和普通EN組；術前口服EN溶液1000ml/d，術後6h開始管飼並持續7d；結果免疫增強EN組的術後感染性併發症發生率低於普通EN組(分別為14％和30％)。採用免疫增強型EN還可促進半壽期(急性相)蛋白的合成。
營養支持雖已取得了顯著效果，在臨床已被廣泛採用，但仍然存在不少尚未解決的難題。例如，適用於特殊患者
(如惡性腫瘤、肝硬變等)的最佳營養製劑、某些併發症的防治問題等，還需我們作進一步研究，使臨床營養更為完善。
